所属单位

部          科

生   年   月   日

年    月    日

年    龄

岁

姓    名

性  别

男、女

进 公 司 年 月 日

服务年资

年

职务满足度

1．你的工作情形是？（请查核以下各项）

  ○相当辛苦       ○很轻松

  ○相当困难       ○很简单

  ○很重要         ○不重要

  ○富有变化       ○单纯

  ○不单纯        

  ○能发挥能力 

  ○不能发挥能力

上班地点

5．对上班地点的意见

   ○不想调离目前的上班地点

     理由：

   ○想调离上班地点时

     理由：

     第一志愿

     第二志愿

     调职时间

    ○最好是现在    ○最好是  年  月

自由意见

9．请写出对上司、同事以及对公司的

   期望

能力开发的计划

12．简单谈一下自我启发计划

13．将来打算在那方面发挥自己的能

   力？

能力开发的计划

10．自己在能力方面（包括潜在能力）及性格方面有那些优点？

工作方面的希望

2．对目前职务的意见

   ○不想离开现在的职务

   ○希望离开现在的职务

   ○视情况而定

   ○没有意见

关心的焦点

6．研究的领域、课题等（不论与职务是

   否有关联、不论是自动或指定皆可）

7．既有的技术、资格等（同上）

8．执行职务上，特别努力的事项有那些

  （对工作、对上司、同事、部属等）

健康状态

14．健康状况是否能胜任目前的职务？

○绰绰有余

○大致上还可以

○稍嫌吃力

○相当吃力

○罹患慢性疾病

    ○恐会旧疾复发（写出病名）